急性心肌梗死分那些类型？如何辨证论治？

中医辨证论治真心痛多呈正虚邪实之象。正虚者，乃气阴亏损或阳气虚衰；邪实者，乃心络瘀阻及寒凝心络。而在急性期以邪实为主，应迅速缓解心痛症状，用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含服复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸等。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。

（1）气虚血瘀：证见心胸剧痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸；舌体胖大，边有齿痕，质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。治以益气活血，通脉止痛。方药保元汤合血府逐瘀汤加减。

（2）寒凝心脉：证见胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷；舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力、迟缓或结代。治以温补心阳，散寒通脉。方药当归四逆汤加味。

（3）气阴两虚：证见心胸剧痛，持续难解，心悸气短，神疲乏力，自汗盗汗，甚则大汗淋漓，手足心热，口渴心烦，面色淡白或两颧微赤；舌质红少苔，脉细数无力。

治以益气养阴。方药生脉散加减。

（4）正虚阳脱：证见心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心悸，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。治以回阳救逆，益气固脱。方药四逆汤加入参汤加减。并可急用独参汤灌胃或鼻饲，或参附注射液50ml静脉注射，每15min1次，直至阳气回复，四肢转暖，改用参附注射液100ml继续滴注，待病情稳定后，改用参附注射液100ml加入5％或10％的葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，直至病情缓解。阴竭阳亡者合生脉散或用参脉注射液静脉滴注。

除上述辨证施治外，尚可行辨病治疗，可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通、川芎嗪等中药，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。

同时注意伴随症状的治疗，对真心痛的恢复也起着重要作用。

预后预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30％左右，采用监护治疗后降至15％左右，采用溶栓疗法后再降至8％左右，住院90min内施行介入治疗后进一步降至4％左右。死亡多发生在第1周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。大量临床资料证实经皮冠状动脉介入治疗是治疗冠心病的有效手段，而结合中医药辨证施治有望进一步降低经皮冠状动脉介入治疗后再狭窄的发生。

预防预防动脉粥样硬化和冠心病为一级预防，主要为非药物治疗，包括合理饮食、适当锻炼、戒烟限酒、心理平衡。对冠心病及心肌梗死患者预防再次梗死及其他心血管事件称之为二级预防，是在一级预防的基础上，给予药物预防，包括抗血小板聚集药（如阿司匹林）、β受体阻滞药、ACEI等，同时控制冠心病危险因素高血压、血脂异常、糖尿病等。三级预防主要是积极防治冠心病并发症。