关爱和缓解透析的痛苦（一）：防治继发性甲旁亢
继发性甲状旁腺功能亢进症简称继发性甲旁亢，是慢性肾脏病的常见并发症，其发病率随慢性肾脏病的进展而增加，尤其终末期肾病透析阶段。该病最重要的致病因素是高磷血症，另外透析时长和透析质量不达标也是重要因素。SHPT发病率高，临床表现和治疗选择多样化，相关并发症危害重，使其临床管理具有一定难度。
继发性甲旁亢的表现多样化，包括血清甲状旁腺激素（PTH）水平增高；骨痛、骨质疏松、非暴力骨折等骨骼异常；血管钙化、心脏瓣膜钙化、钙化性尿毒症性小动脉病（钙化防御病）和皮肤软组织钙盐沉积症等异位钙化表现；皮肤瘙痒、球结膜充血等症状，与钙盐沉积于皮肤和球结膜微血管产生的刺激效应有关。少见的症状还有肌无力、肌痛和腹痛等。
一、患者的自我管理
高磷血症在继发性甲旁亢中具有非常重要的作用，透析患者应积极防治高磷血症。磷的主要来源是食物，限制食物中磷的摄入对防治高磷血症意义重大。具体的自我管理措施包括：适当限制摄入蛋白质的总量，但不可过度限制，以免导致营养不良；选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物；限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入。每天的磷摄入量控制在800 1000 mg。
为降低异位钙化的发生发展风险，在控制血磷的同时，还建议每日摄入的元素钙总量应不超过2000 mg。对于没有接受活性维生素D及其类似物治疗、或低钙血症、或正在接受拟钙剂治疗的患者，其钙的摄入量可稍高。
血液透析的患者，每周透析时间应尽量达到12小时，并按时抽血检查相关指标；透析质量应给予保证，比如及时修正低血流量的血管通路，维持透析通路的血流量250ml/min或以上。有利于降低血磷，减少继发性甲旁亢发生发展的风险。对于合并高钙血症的患者，应调整为低钙透析，以降低异位钙化的风险。腹膜透析的患者，应定期监测相关指标，尤其是电解质、血生化、透析充分性指标等，同样也是为了确保透析质量，降低高磷血症。
二、药物的选择
继发性甲旁亢的治疗药物，目前常用的是两大类。
第一大类药物是通过结合食物中的磷，抑制血磷的升高，我们也称其为磷结合剂。磷结合剂又可以分为含钙的（碳酸钙、醋酸钙），还有不含钙的（碳酸镧、碳酸司维拉姆）。如果有低钙血症，建议首选含钙的磷结合剂，但这种情况并不多见；更多见的情况是没有低钙血症，此时为了预防异位钙化，建议首选非含钙的磷结合剂，但是费用会高一些。
第二大类药物是抑制甲状旁腺激素合成和分泌。目前已经成熟应用的药物包括维生素D类似物（骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇）和拟钙剂（西那卡塞）。这两类药物都可能出现一些副作用，比如维生素D类似物会引起高磷血症和高钙血症，拟钙剂会引起低钙血症。所以应该根据自身情况注意选择。当然药物的选择会有医生的医嘱来执行。
最后有一个原则要注意，不应该为了降低甲状旁腺激素，而导致升高血磷或血钙的副作用。如果这样，应该联系医生调整治疗方案。当然也可以到江苏省人民医院肾内科门诊找我调整一下方案。
三、学会自己看懂化验指标
与继发性甲旁亢有关的化验指标并不多，虽然这个病比较难治。常用的指标就这几个：甲状旁腺激素（PTH）、碱性磷酸酶、血磷、血钙。
欧美国家的两个最重要的透析医生研究组织（KDOQI和KDIGO）分别建议透析患者血清PTH水平应控制在150~300 pg/ml和正常值2~9倍。日本则更为严格，要求控制在60-240pg/ml。我个人更倾向于日本的标准，因为中国人与日本人同属于东亚人种，而与欧美国家的人种差异较大。
碱性磷酸酶是肝脏和骨骼都会分泌的一种蛋白质酶。透析病人的碱性磷酸酶水平开始升高时，如果排除了肝脏疾病，那么大多数情况是出现了继发性甲旁亢导致的骨病。也可以认为是继发性甲旁亢开始变严重的标志。所以我们应该重视这个化验指标，碱性磷酸酶增高了就应该更积极地降低甲状旁腺激素的水平了。
另外，继发性甲旁亢会导致异位钙化的发生和加重。如果有医生建议患者查X光、超声等检查，那是为了判断患者有没有血管钙化、瓣膜钙化等异位钙化。对于出现异位钙化的继发性甲旁亢患者，也应该更积极地降低甲状旁腺激素的水平。因为异位钙化的结局大多是严重的心血管疾病事件，甚至死亡。
四、什么时候应该接受手术治疗
当出现下列情况之一，建议抛弃药物保守治疗，勇敢地选择手术切除甲状旁腺：① 甲状旁腺激素大于800 pg/ml，同时伴有高钙或高磷血症，且药物治疗无效；②有严重的骨痛、皮肤瘙痒、骨外钙化及畸形等临床表现；③甲状旁腺激素已经大于1500 pg/ml。
目前临床常用的手术方式包括甲状旁腺全切除术和甲状旁腺全切除术联合前臂自体移植术，后者较前者出现术后持续性甲状旁腺功能减退症的风险减少。江苏省人民医院肾内科是采用甲状旁腺全切除术联合前臂自体移植术的方式。难治性甲旁亢的透析患者可以到我门诊来预约这项手术。手术后，大多数患者会出现严重低钙血症，因为骨骼开始恢复需要大量的钙补充。所以需要大量补钙。手术后出院时一定要把补钙方案拿好，回当地医院后交给你的透析医生，一定会用得上。
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）肾内科 杨光