医案分享：典型急性肺栓塞1例！与大家共享

患者性别：男性

患者年龄：67岁

简要病史：患者于入院前10天着凉后间断咳嗽咳痰，自服用止咳化痰药物治疗，无发热。于入院前2天锻炼下肢时突发喘息，伴心悸，患者立即停止活动，双手扶于支撑物，后出现一过性晕厥，持续时间不详，发作时伴意识丧失，双膝跪地。患者恢复意识后，稍活动即可出现喘息症状，休息3-5分钟喘息症状可缓解，后患者就诊于某院急诊，查血常规白细胞升高、BNP正常、D-dimer升高，仅予对症输液治疗，后患者自觉症状好转，未住院进一步检查治疗。患者回家后稍活动即发作喘息症状，伴心悸，症状持续数分钟休息可缓解，无夜间阵发性呼吸困难。既往高血压、糖尿病病史。

体格检查：Bp170/96mmHg，HR 99次/分，呼吸20次/分，体温正常。心肺听诊无明显异常。

辅助检查：

临床诊断：晕厥原因待查：急性肺栓塞？心源性？脑源性？血管迷走源性？冠心病 不稳定性心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死？心功能II级（NYHA）高血压III（极高危）2型糖尿病

治疗经过：患者入院后，急查血气分析示：

血常规：

凝血功能+D-dimer：

心肌酶+肌钙蛋白：

虽然TNT、CK升高，但CK-MB未同步升高。结合患者症状（活动下肢，突发憋喘、晕厥，伴心悸）、心电图表现（窦性心动过速，SI QIII TIII？）、各项化验检查结果（低氧、PCO2正常低值，D-dimer明显升高，曾查BNP正常初步除外心衰引起的憋喘），考虑肺栓塞可能极大，故急行肺动脉CTA检查：

结果回报：

急性肺栓塞诊断明确，交病危，予吸氧，肝素+华法林抗凝及对症支持治疗，嘱患者绝对卧床。

其它化验回报：

肝肾功能、电解质、血脂均未见明显异常。

入院第二天

复查心电图：

复查心肌酶及TNT：

查下肢动静脉超声：

患者病情尚稳定，急行下腔静脉滤器植入术：

经治疗，患者憋喘症状明显好转。

心电图变化：

第3天

第4天

第5天

第6天

入院第5天复查血气：

血常规：

凝血功能：INR：1.75，D-dimer 15.4mg/L INR未达标，将华法林加量。

患者择日出院，嘱患者长期服用华法林，并监测INR。

在此提出几点问题，大家一起讨论下：

1.患者急性肺栓塞，引起心肌损伤的机制是什么？BNP升高的原因？

2.有些肺栓塞患者会有PCO2偏低，原因是什么？

箭头所示为充盈缺损，提示肺动脉栓子，左、右肺动脉以远都有栓塞。

肺栓塞溶栓时间窗为14天以内。